四方

緊急ショートご利用の申込は、居宅ケアマネジャーを通じて桑の実支援相談員にご連絡ください。

TEL：０６−６７１０−７５５５
FAX：０６−６７１０−７５５８
　kuwanomi@kuwanomi-yodoi.or.jp

施設見学をご希望の方は、お電話又はFAXください。
資料請求は、下記のフォームをご利用になり、送信ください。
後日施設より詳しいご案内をお送りさせていただきます。

Ｑ1	ご利用希望者について	男 女
Ｑ2	ご利用者の生年月日	明治生まれ 大正生まれ 昭和生まれ
Ｑ3	要介護認定はお済みですか	要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 申請中 未申請
Ｑ4	利用ご希望の項目（複数選択可）	入所 ショートステイ デイケア ケアプラン作成 その他
Ｑ5	ご相談者のお名前・連絡先（電話、FAXかメールアドレス）と、相談内容を簡単にご記入ください。
Q6	施設のパンフレットを送付ご希望の方は、送付先住所と名前をお知らせください。

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。

（個人情報保護について：桑の実はお客様の個人情報をご依頼の目的以外で使用することは一切ありませんので、どうぞご安心ください.

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竹原

佐川

弘田